CERERE (model)

ANEXA nr.1 la ordinul MECT

Nr. înreg / data: …………………………….

Unitatea de învă��ământ (nume, localitate, judeţ, cod SIRUES):…………���………………………………………

Cerere

1. Subsemnatul (numele, iniţiala tatălui, prenumele) …………………………………………………………….., fiul/fiica lui …………………… şi al ………….…………, domiciliat în (str. nr. bl. sc. et. ap.localitate, jud./sect.) ……………………………………………………………..���……………………, cod poştal nr……………….  cod numeric personal …….. ………………………., CI/BI ….……………….., telefon/fax: ……���…………  e-mail: …………………………Copilul….…………………………………………… elev la (unitatea de învăţământ, clasa) ……………�����……���…………………………………………….. din localitatea ��������������…………………���…, judeţul ……………………………………..

2. Venitul brut lunar pe membru de familie, în ultimele 3 luni anterioare depunerii dosarului:

3. Statutul juridic:

□ orfan

□ urmaş al eroilor revolu��iei

��� bolnav care suferă de una din următoarele boli: diabet, boli maligne,  ��sindroame de malabsorbţie grave, insuficienţe renale cronice, epilepsie, cei infestaţi cu virusul HIV sau SIDA.

4. ����� Am domiciliul ��n mediul rural .

Solicit acordarea sprijinului financiar în cadrul Programului naţional de protecţie socială ���Bani de liceu”.

Sunt de acord ca datele cu caracter personal să fie folosite la întocmirea bazelor de date care vor cuprinde beneficiarii sprijinului financiar ��n cadrul Programului naţional de protec����ie social�������� „Bani de liceu��������������������������������������� şi s�� fie parţial publicate, inclusiv pe Internet, cu minim de expunere publică necesar��.

Cunoscând prevederile art. 292 din Codul penal privind falsul în declaraţii, confirm pe proprie răspundere că toate informaţiile prezentate sunt corecte, exacte şi complete şi susţinute de actele autentice depuse. Mă angajez ca ��n cazul schimbării validităţii informaţiilor înainte de termenul legal pentru depunerea cererilor, să informez Comisia de aceste schimbări.

Semnătura reprezentantului legal……………… Semnătura elevului …………………

Rezervat pentru comisie:

Informaţiile sunt corecte şi conforme cu actele doveditoare prezentate. Cererea se încadreaz�� în prevederile legale pentru acordarea sprijinului, elevul având un venit mediu brut lunar pe membru de familie, realizat în ultimele 3 luni,  de ����������………….

Semnătura Preşedinte Comisie             ��           ��������           ����������      LS

Notă: Secţiunea 3 şi 4 se completează numai în cazul elevilor care se află ��ntr-una din acele situaţiiNr. de înregistrare al cererii şi denumirea unită����ii/instituţiei se completează de către comisia din unitatea/instituţia de învăţământ.